Operación del ligamento cruzado anterior

Previo a la operación del Ligamento Cruzado Anterior


Voy a describir cómo llevar a cabo la artroscópia para la operación del ligamento cruzado anterior. Voy a hablar del tratamiento quirúrgico realizado actualmente con más frecuencia, la que utiliza los tendones flexores como un injerto.


El paciente, al llegar a la sala de operaciones, contará con la presencia del anestesista. La anestesia que se utiliza en esta cirugía es anestesia general y frecuentemente se administra una sedación para tranquilizar al paciente.

A continuación, se coloca al paciente tumbado en la mesa de operaciones. Ponemos un torniquete neumático en la raíz del muslo para que no se produzca sangrado durante la operación. Previamente hemos depilado parte de la pierna.

Cirugía artroscópica

La primera etapa de reconstrucción del LCA es la eliminación de los tendones flexores, a través de una pequeña incisión en el interior de la pierna justo debajo de la rodilla.

Después de la retirada del injerto, se debe prepararlo, dejándolo listo para reemplazar por el LCA. Los tendones se doblan por la mitad, formando un nuevo ligamento, grueso y resistente.

Mientras tanto, el cirujano comienza parte de la cirugía artroscópica. A través de dos pequeños agujeros en la parte delantera de la rodilla se introduce una cámara dentro de la rodilla para poder estudiar las lesiones descritas anteriormente.

Cuando se confirma la ruptura del LCA se procede a extraerlo con la ayuda de unas pinzas especiales . Así, se “abre” un espacio para la introducción y colocación del injerto. Después se inspecciona el resto de la rodilla para descartar otras lesiones de menisco y/o cartílago. Obviamente el cirujano debe corregir las lesiones asociadas.

El siguiente paso es la preparación de los túneles óseos en la tibia y el fémur. Los túneles se realizan con taladros especiales, y es dentro de estos “agujeros” donde se insertará el nuevo ligamento. Es muy importante el posicionamiento correcto de estos túneles para el éxito de la operación.

tornillos femur

Para terminar la operación, el cirujano coloca el injerto dentro del túnel y se fija al hueso por medio de dispositivos especiales. Normalmente, se utilizan tornillos especiales llamados tornillos de interferencia. Estos pueden ser metálicos o absorbibles.


Después de la fijación del injerto, el médico prueba la articulación de la rodilla, teniendo en cuenta si tiene una movilidad adecuada (la flexión y la extensión deben ser completas) y especialmente si la rodilla es estable (el propósito principal de la cirugía). Las pruebas realizadas antes de la cirugía (Lachman y cajón anterior) deben ser negativas en el final de la cirugía.

Los cortes realizados se suturan con nylon y se realiza un vendaje. El uso de drenaje quirúrgico no es habitual, pero el cirujano puede utilizar, dependiendo de su preferencia y experiencia. A menudo también se recomienda el uso de una rodillera inmovilizadora con velcro.rodillera inmobilizadora ligamento

Después de la cirugía, y si todo transcurre con normalidad y el paciente se recupera de la anestesia, se traslada a la habitación. Suele dejarse al paciente hospitalizado 1 noche recibiendo medicamentos para el dolor y antibióticos profilácticos.

Al día siguiente se cambia el vendaje y preparamos el alta del paciente con una guía de ejercicios para realizar en casa.

Vídeo explicativo

Cuestiones a tener en cuenta en la operación de LCA

La cirugía para corregir la lesión del ligamento cruzado no implica sutura. Es decir la cirugía de LCA consiste en la eliminación del LCA roto y la colocación del nuevo injerto en su lugar.

Se analizan a continuación algunas cuestiones relacionadas con la cirugía:

1) ¿Cuándo debe hacerse la operación?

A excepción de muy pocas ocasiones, la operación de el ligamento cruzado anterior no suele realizarse inmediatamente después de la lesión.
Hasta hace poco, había el temor de hacer la reconstrucción del LCA inmediatamente después de la ruptura, ya que algunos estudios habían demostrado una mayor posibilidad de fibrosis (dificultad para doblar y estirar la rodilla).

Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que si el post-operatorio se lleva a cabo correctamente, no existe un mayor riesgo de fibrosis, incluso si la cirugía dentro de los primeros días después de la lesión.

La situación más común que nos encontramos es la de un deportista aficionado. Por lo tanto, hasta que se establezca la fecha de la cirugía, recomendamos sesiones de fisioterapia pre-operatoria para que en el momento de la cirugía la rodilla este menos inflamada y con un buen arco de movimiento, lo que facilitará la posterior recuperación.

Hoy en día también es común que los médicos y los pacientes tengan que esperar unos 15 días o más para obtener la autorización de las compañías de seguros de salud.

La cirugía está programada en un hospital o una clínica que cuenta con quirófano. El paciente generalmente ingresa el mismo día de la cirugía y debe estar en ayunas desde las 8 de la mañana.

2) ¿Cuáles son las opciones de injerto?

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior se puede hacer con diferentes tipos de injerto. Estos incluyen tendón rotuliano,  flexores de la rodilla (semitendinoso- recto interno) o el tendón de un cadáver (aloinjerto). Cada una de estas opciones tiene sus ventajas y desventajas.

Cuando el ligamento cruzado anterior se rompe, no se puede coser. Así que en la cirugía, hay que eliminar lo que queda de él y reemplazarlo con otro tejido, llamado injerto.

Para insertar el injerto en la posición de la LCA original, se hacen túneles en el hueso de la espinilla con el hueso del muslo (fémur) y se pasa el injerto a través de estos túneles para reconstruir el ligamento. Las opciones de injerto más comúnmente utilizados son:

  1. A) Tendón rotuliano:

tendón rotuliano injertoEl tendón rotuliano es la estructura de la parte delantera de la rodilla, conecta la rótula a la tibia. Cuando se utiliza un injerto del rotuliano, una parte central (un tercio del tendón) se retira (alrededor de 9 o 10 mm), junto con un bloque de hueso de la rótula y la tibia.

Ventajas: ha sido el injerto preferido cuando la cirugía de LCA se hizo popular en los años 90, sobre todo porque es un injerto fuerte, con suficiente resistencia.

Desventajas: a pesar de ser extremadamente inusual, hay un riesgo de fractura rotuliana o ruptura del tendón rotuliano después de esta cirugía. Por otra parte, el problema más común después de la cirugía es que pueda aparecer dolor en la parte delantera de la rodilla. Los pacientes también pueden experimentar dolor cuando se arrodillan.

  1. B) Los tendones flexores (isquiotibiales)

Los músculos isquiotibiales son el grupo de músculos en la parte posterior de su muslo. Cuando se utilizan los isquiotibiales, dos de estos tendones se retiran (el semitendinoso y gracilis) y al “dobrarlos” en conjunto forman un nuevo LCA. Hoy en día son los preferidos por los cirujanos de rodilla.tendones isquiotibiales

Ventajas: La incisión para eliminar estos es menor que la incisión del  rotuliano. El dolor en el período post-operatorio inmediato es generalmente menor y la posibilidad de dolor anterior de la rodilla es más pequeña.

Desventajas: cuando empezamos a usar los tendones flexores, pensamos que podría ser menos resistente que el injerto de tendón rotuliano o el propio LCA, pero las pruebas mecánicas han demostrado su resistencia. La fijación del injerto en la tibia y el fémur también ha evolucionado y hoy en día es difícil citar un inconveniente de su uso.

  1. C) Aloinjerto (injerto de cadáver)

El aloinjerto se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con una menor demanda, o pacientes que se someten a una cirugía de revisión del LCA. Estudios biomecánicos demuestran que el aloinjerto no es tan fuerte como el tejido del propio paciente.

Para muchos pacientes, sin embargo, la reconstrucción del LCA utilizando un aloinjerto es suficiente para sus necesidades.

Ventajas: la realización de cirugía utilizando un aloinjerto permite la reducción del tiempo en quirófano, ya que no hay necesidad de retirar tejido del propio paciente y también tienen una incisión más pequeña y menos dolor post-operatorio. Además, si falla el injerto, una cirugía de revisión puede realizarse con injertos convencionales.

Desventajas: Históricamente, estos injertos eran de mala calidad y existía un riesgo significativo de transmisión de enfermedades. Más recientemente, las técnicas de preparación de injerto han mejorado y estos problemas han disminuido. Aun así, el proceso de preparación del injerto (liofilización), mata a las células vivas y disminuye la resistencia del tejido.

  1. D) Otros injertos:

Menos frecuentes pero también pueden ser utilizados el tendón de Aquiles y el tendón del cuádriceps.

3) ¿Cómo fijar el injerto en la tibia y el fémur?

En la parte final de la operación, cuando el ligamento original ha sido eliminado y se han realizado los túneles óseos, entramos en una fase delicada e importante de la operación, es decir, cuando fijamos el injerto en la tibia y el fémur.

El injerto está dentro de un túnel del hueso de la tibia y del fémur y debe ser fijado por dispositivos especiales hasta que se “pegue” al hueso. Por lo tanto, la fijación inicial es mecánica y con el tiempo es biológica.

Con la mejora tecnológica hubo un mayor número de dispositivos disponibles para este fin, el médico elige él que considere más eficaz y también con el que se sienta más cómodo para tener un buen resultado.

agujeros para injertar ligamento

4) ¿Qué es una cirugía de doble banda?

El ligamento cruzado anterior está formado por un tejido duro dentro de la articulación de la rodilla, conectando el fémur con la tibia .El ligamento en sí está hecho de miles de fibras individuales, que juntas forman el ligamento.

Algunas de estas fibras están organizadas en paquetes distintos. El LCA normal tiene dos haces de fibras primarias. Estos dos haces están colocados muy juntos y en algunos pacientes puede ser difícil distinguir entre ellos. Sin embargo, sabemos que hay dos vigas primarias, una anteromedial y posterolateral.

La mayoría de las cirugías de reconstrucción del LCA se realizan utilizando un haz único. Así solo utilizamos un túnel en el fémur y un túnel en la tibia e insertamos el injerto en estos túneles, haciendo una sola cuerda que conecte los huesos.

En la técnica de doble banda, en lugar de un sólo agujero para poner un injerto, se utilizan 2 injertos más pequeños para la reconstrucción de ligamentos, uno para cada haz.

injerto doble banda

Algunos estudios han demostrado algunas ventajas de la doble viga de reconstrucción. Estos estudios muestran una función más “normal” del ligamento reconstruido después de esta viga doble pero ya que este es un procedimiento nuevo, los resultados a largo plazo todavía no están totalmente disponibles.

Es posible que este procedimiento produzca una mejora para la reconstrucción del LCA. Pero también es posible que tengan la misma evolución o incluso peores resultados que la reconstrucción tradicional. En realidad, nadie lo sabe todavía.

El doble haz es técnicamente más difícil y hay pocos cirujanos con experiencia en esta técnica quirúrgica. Además, los costos involucrados en este tipo de cirugía son más altos y las posibilidades de complicaciones también.

Vídeo explicativo de operación de LCA

Complicaciones 

Pueden surgir algunas complicaciones relacionadas con la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior. El cirujano debe estar preparado para que no sucedan o tratarlas correctamente si se producen. Entre las posibles complicaciones, podemos destacar:

  • Error de posicionamiento del túnel femoral-tibial:

Es una complicación grave que pone en peligro el resultado final. En esta situación, el injerto puede aflojarse o romperse, produciendo inestabilidad y la necesidad de de volver a operar. En algunos casos, puede ocurrir limitaciones en el movimiento de la rodilla que también obligará a la necesidad de re-operación.

  • Artrofibrosis:

La rodilla puede desarrollar una rigidez postoperatoria debido a una reacción inflamatoria exagerada después del trauma quirúrgico. A menudo se trata de una reacción individual del organismo, que es impredecible.Se ha relacionado con cirugías realizadas muy recientes después de la ruptura del ligamento cruzado anterior.

Con un tratamiento de fisioterapia intensiva y algunos medicamentos puede resolverse esta complicación del ligamento cruzado anterior

  • Pérdida de sensibilidad en una zona de la pierna:

Es común, especialmente en los primeros meses después de la cirugía, los pacientes relatan un área de baja sensibilidad en donde se hizo la incisión para eliminar el injerto roto. Por lo general, después de tres a cuatro meses la sensibilidad vuelve a la normalidad.

  • Infecciones:

Complicación temida por todos los cirujanos. La infección se define por el crecimiento de un microorganismo en la región operada. Por lo general, tiene como agente una bacteria. Puede ser superficial o profunda, lo que definirá la gravedad de la situación.

Los signos de infección post-operatoria más comunes son: fiebre, calor local, enrojecimiento e hinchazón de la herida de la rodilla, pus y dificultad para mover la rodilla.En el caso de la aparición de estos signos, es urgente que el paciente consulte a su médico para que le evalúe rápidamente, porque cuando se diagnostica y se trata a tiempo la infección, lo más probable es que sea controlada sin causar daños graves.

  • Ruptura del nuevo injerto:

Cuando todo se desarrolla con normalidad y el paciente ha sido dado de alta para regresar a la actividad deportiva, puede ocurrir un nuevo trauma y el ligamento reconstruido puede romperse. Si esto sucede, tendríamos que programar otra cirugía de ligamento cruzado anterior

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